4月9日上午，市政府新闻办组织召开“大开放、大改革、大发展，全面提升八大品质——亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。介绍市医保局提升民生品质工作成效和2024年工作计划等有关情况，并回答记者提问。
主持人：市委宣传部新闻二科副科长 蒲怡瑄
各位记者朋友：
大家好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
今天召开“大开放、大改革、大发展，全面提升八大品质——亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。
出席今天发布会的有，市医保局局长孙兆泉先生，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人敬志强先生，市医保局党组成员、副局长王燕女士，市医保局党组成员、四级调研员田发元先生。
向大家介绍市医保局提升民生品质工作成效和2024年工作计划等有关情况，并回答记者提问。
发布人：孙兆泉
按照市委市政府加快建设“品质滨州”的部署要求，近年来市医保局锚定“三一目标”，打造“九个医保”，有效地发挥了“民生安全网、发展助推器、稳定压舱石”的作用。特别是2023年，相关工作3次获省领导签批，11次获市委市政府主要领导签批；2次承办全省集中活动；13次在省以上会议作典型发言；国家局专程来滨调研；省医保局给市政府发来感谢信；获评“全省医保工作先进集体”、“全省医保成效突出单位”、全省医保评价“优秀”等次；全市医保事业发展呈现了六个方面的转变。
第一个转变是待遇水平从“重调整”向“重落实”转变。多层次医疗保障体系不断完善，职工医保省级统筹和门诊共济顺利落地；参保扩面实现新突破，281万居民完成医保缴费，全省排名第3；政策内职工住院报销达到85.2%，政策内居民住院报销达到67.6%，在国家医保基金运行评价中都达到满分标准；另外，商业补充医疗保险“滨州医惠保”突破61.5万人，投保率、赔付率稳居全省前列，在全省会议上专门作了典型经验发言。
第二个转变是体制创新从“争试点”向“结硕果”转变。市医保局自主探索了“全市医保智能决策系统”，通过大数据的力量，有效夯实了医保管理的基础，特别是在数据分析上进一步提升了精细化管理的水平；滨城区经办标准化试点通过国家验收，在全市综合考核中加了分；DIP支付方式改革不断深化，全部定点医疗机构都纳入改革，连续两次被国家医保局评为“优秀”等次；异地就医联网结算率达到95.16%，为群众在外地看病就医提供了十足的便利，代表山东省承办了全国异地就医直接结算政策宣传月活动。长护保险运行平稳，职工长护实现与康复器具租赁的试点融合，为全省首创；居民长护在阳信和惠民启动试点，为全省作了探索。目前长护保险共惠及群众7032名，累计减负1.42亿元。
第三个转变是经办业务从“抓监督”向“强基层”转变。15分钟医保服务圈更加完善，1000家标准化服务站持续提档升级，“一体两翼”的做法被国家局主动推广；去年推广了24小时智慧云药柜，方便了群众夜间买药，该项做法被人民日报推介；另外，为了扩大医保政策覆盖面，市医保局在成都建立了第一家省外服务站，把医保的温暖送到了在外投资的滨州老乡身边；介于市医保局扎实的经办服务基础，省里批准我市为全省医保平台建设试点。
第四个转变是基金监管从“保底线”向“永平安”转变。原创了医保基金“九步工作法”和“数据业务化”等方法，被国家局推广；目前162家医院实现智能监控全覆盖，全年追回违法违规基金3400万元，有效震慑和打击了医保基金欺诈骗保等问题。去年市医保局也获批国家医保反欺诈监管试点。
第五个转变是职能作用从“小切口”向“大服务”转变。去年我们积极推动药品和耗材的集采落地，累计减负达到23.56亿元，中央电视台2次报道。特别是种植牙的集采平均降价达到50%以上，口腔种植的预定量大幅上涨。医保基金与医药企业直接结算6.2亿元，有效降低企业回款压力，提升医药健康产业营商环境。另外鼓励使用集采药品耗材，按照政策拿出4969万元，奖励集采使用量大的医疗机构。
第六个转变是队伍建设从“创品牌”向“聚合力”转变。全国首创滨州医保党建联盟，获“四个融入”十佳案例。年内9个集体、16名个人获省以上表彰。“四好工作法”两次获宋永祥书记签批。扎实开展主题教育，医保“两进”解决问题866个。
2024年是一个新的开始，市医保局将围绕全市经济社会发展，主动适应“三大战役”形势，落实全省医保系统“规范落实年行动”，提升医保治理能力和基金运行效能，深入实施“六心工程”，打造“心安医保”，为全市经济和民生发展保驾护航。
一是实施“贴心医保”工程，巩固全民参保。开展“医保织密网”活动，确保基本医保覆盖率达到96%以上。稳定医疗保障待遇水平，职工、居民医保住院报销保持80%以上和65%以上。促进多层次医疗保障体系发展，确保“滨州医惠保”科学运营。优化生育医保政策。
二是实施“顺心医保”工程，持续控费降负。推进“集采降价惠民”行动，确保药品集采品种500种以上，医用耗材集采品种25类以上。探索价格管理模式，加快建立5项医疗服务价格形成机制。深化支付方式改革，确保DIP医保基金支出占住院基金支出70%以上。
三是实施“慧心医保”工程，继续创新引领。开展突破县区行动，打造一县一亮点。推动试点“结硕果”，扎实推进5项国家级试点和8项省级试点验收通过。探索“安宁疗护”“同病同治疗同分值”付费试点。继续推广“精细化”管理，推动我市医保智能决策系统运用。
四是实施“暖心医保”工程，优化经办服务。目前市医保局承担了7项民生实事，每一项都是利国利民的大事，下一步我们将锚定民生品质的提升，切实把这7项民生实事落实落细、落地见效。另外还要继续完善异地就医直接结算机制，无论是滨州人民在外地看病，还是外地人在滨州看病，都会享受到便捷、高效、规范的报销。同时，我们将强化医保信息化建设，发挥出国家和省级试点的作用，推动数据赋能，确保医保经办服务更加有序、有效、有力。
五是实施“放心医保”工程，保证基金平安。今年全省医保系统总的基调是“稳中求进”，医保基金的稳定可持续发展是最大的要务，我们将围绕基金的监督和管理，启动医保信用评价管理，落实行政检查结果运用，加大医保基金检查力度，落实行刑行纪衔接，强化基金稽核审核，落实支出过程审核，确保医保基金能发挥出“救命钱”“看病钱”作用，坚决打击欺诈骗保，不让“基金”成为个别不法机构和人员嘴里的“唐僧肉”。
六是实施“聚心医保”工程，强化党建赋能。推动“滨州医保党建联盟”争创全国品牌，凝聚6家联盟单位合力。擦亮“医保明白人”社会品牌，加大医保政策宣传活动力度。打造“四好工作法”管理品牌，在干好、讲好、报好、推好上持续发力。配合好医药健康产业链专班的工作，推动医药产业发展，决胜招商引资。
现场答记者问环节
滨州日报记者：为积极应对人口老龄化，党的二十大提出了“建立长期护理保险制度”，请问我市目前工作开展情况如何？
发布人：敬志强
为积极应对人口老龄化、维护广大人民群众健康权益，我市成为第二批国家级长期护理保险试点城市以来，围绕“保基本、优服务、促发展、可持续”的功能定位，逐步扩大长期护理保险覆盖范围和保障水平。
一是覆盖范围逐步扩大。作为全国49个国家级长期护理保险试点城市之一，我市自2017年底开展职工长期护理试点工作，2020年实现了职工长护险全覆盖。2023年我市经过争取，又将阳信县、惠民县纳入居民长护险的省级试点。目前全市长护险覆盖人数达到167万人，其中职工长护险覆盖78.78万人，居民长护险覆盖88.36万人。
二是保障能力逐步增强。我市针对失能人员不同的护理需求，探索实施专护、院护、家护三种护理模式，2021年又在保障重度失能人员的基础上，先后将中度失能人员和重度失智人员纳入职工长护险待遇享受范围，2022年在全省率先将康复器具租赁纳入支付范围，取得良好成效（目前全国仅有9个城市推行）。截止2023年底，全年共有5625名失能人员享受长期护理保险待遇（其中职工3285人，居民2340人），其中有699人享受到康复器具租赁服务。全年基金支出4255万元，减轻了失能家庭的经济负担。
三是促进了产业高质量发展。长期护理保险制度实施以来，有效促进了银发经济与康养产业的发展。截止目前，我市共有长护险定点机构52家，其中民营机构33家，占比63.46%。尤其是在居民长护险开展居家上门护理服务以后，我市已成立了多家专门提供居民上门服务的机构，并且随着长护险覆盖面的扩增而不断增加，有效提升了居家养老服务能力和水平，促进了人员就业。相关经验得到省局和市领导高度评价，被山东电视台新闻联播、人民网等主流媒体报道。
2024年我市将继续扩大长期护理保险覆盖范围，提升服务质量，重点做好以下工作：
一是积极争取扩大居民长期护理保险省级试点范围。与市财政部门积极沟通，积极争取省医保、财政部门大力支持，扩大居民长护险覆盖范围，力争年底前覆盖全市70%以上基本医保参保人员，2025年实现全覆盖。
二是加强长护险的规范和管理，推动产业高质量发展。针对提高职工长期护理保险基金使用效率、承办商业保险公司与定点护理机构监管等进行调研，进一步完善异地长期居住失能人员待遇支付办法；探索引入第三方机构进行监管；同时整合多方力量，吸引更多社会资本和力量进入长护产业，促进产业繁荣，创造更多就业岗位，惠及更多人民群众。
三是做优做强长期护理保险康复辅助器具租赁试点工作。组织专家论证，适当扩大职工长期护理保险康复辅助器具租赁范围，继续保持全省、全国领先。
齐鲁晚报记者：现在有一个很热门的话题：国家谈判药品，能否介绍下国谈药品政策在我市的情况，现在是否已经落地？
发布人：王燕
国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，国谈药品的落地执行涉及广大参保人员的切身利益。近年来，市医保局狠抓国谈药品“供应、报销、使用”等关键环节，不断完善“双通道”管理服务机制，确保患者买得到、可报销、用得上。今年1—4月份，全市国谈药品医保基金报销支出6072.51万元。主要做法有：
一、健全工作基础，确保患者用药“买得到”。一是将397种国家谈判药品全部纳入“双通道”管理外，为保持政策连续性，将原属谈判药品、后进入基本医保目录的77种常规药品一并实行“双通道”管理。二是强化医疗机构用药主体责任。医疗机构按照功能定位和临床需求，对谈判药品“应配尽配”。三是发挥“双通道”药店托底功能。合理布局“双通道”药店，现已建立了覆盖全市的47家“双通道”药店，全部实现即时联网结算。对于定点医疗机构暂时无法为门诊患者足量配备的谈判药品，流转至“双通道”药店予以供应。
二、提高保障水平，确保患者用药“用的起”。一是将谈判药品个人首先自付比例由30%降至10%。二是提高门诊慢特病保障水平。取消职工门诊慢性病限额和限额以上按50%报销的政策，统一按85%报销，与住院执行统一封顶线；居民医保门诊慢特病报销比例从50%提高到65%，甲类疾病（恶性肿瘤、尿毒症等）与住院合并执行同一封顶线，乙类疾病封顶线从2500元提高到3000元。三是将谈判药品中临床必需、疗程费用较高、适于门诊治疗，且相应病种未纳入本地门诊慢特病管理的9种药品设置门诊单独支付政策，与门诊慢特病同比例报销。
三、优化经办服务，确保患者用药“方便查”。市医保局在官方网站和微信公众号开通谈判药品“双通道”供应查询服务，动态更新我市谈判药品及配备药品的医药机构信息，实现双向查询，既能通过医药机构查询到所配备药品，也能通过所需药品查到配备机构的详细信息，最大限度为参保人员提供便捷服务。
四、强化监管稽核，确保基金支付“保安全”。以处方流转为抓手，对患者用药行为进行全流程监管。将谈判药品使用纳入医保基金违法违规使用问题专项整治范围，通过信息化手段核查谈判药品进销存数据，严查超范围使用等违规问题。公开有奖举报电话，支持社会各界和参保群众对违规问题投诉、举报。做好舆情监测，妥善解决政策执行过程中出现的问题，合理引导社会预期。
山东商报记者：近年来，药品耗材集中带量采购结果在我市落地，请问在减轻群众负担方面获得了什么成效？
发布人：田发元
2019年以来，药品和医用耗材集中带量采购制度改革持续深入推进，国家、省级集采进入常态化，截止目前，我市已落地执行14批次552种药品（含中药饮片、中药配方颗粒）和26类高值医用耗材，累计减轻群众负担23.56亿元以上。具体来讲，取得了以下几方面成效：
一是积极推进集采落地，充分显现集采成效。各批次国家和省集采结果在我市118家公立医疗机构全覆盖落地实施，药品平均降价超过50%，耗材平均降价超过70%，部分产品降价超过90%，累计减轻群众用药负担23.56亿元以上。有关做法成效被中央、省电视台新闻联播，大众日报等重点媒体报道，通过千方百计降价格，全心全意惠百姓，推动民生福祉实现大提升。
二是加快直接结算，助推企业积极参与。集采药品、耗材价格降低后，生产企业最关心的就是回款时限问题，为降低企业降价后的占款和融资成本，我们自2021年11月起通过药品耗材招采平台实现了药品货款医保基金与医药企业直接结算，供货次月15日前即回款，避免了供应断货和“降价死”的出现。截至目前药品和医用耗材已均开展直接结算，结算金额已达6.5亿元。
三是推动结余留用，鼓励医生广泛使用。对于依靠集采节省的医保基金，分类梳理，区分患者、医院、医保进行返还，对于完成任务的予以50%的结余医保基金奖励，专项用于薪酬制度改革，激励医务人员扩大使用范围，促进集采产品使用积极性。目前，我市各公立医院国采第一、二批药品首年度，国采二批药品第二年度，国采第三、四批药品首年度，省采一批药品的结余留用资金已完成拨付，落实奖励资金4969万元，激励医务人员优先使用集采产品、规范诊疗行为，扩大政策红利，促进“医、保、患”三方共赢，进一步夯实高质量发展基础。
