总额控制下按病种分值付费方式的借鉴与思考
按病种分值付费，是“总额控制下的按病种分值付费方式”的简称，这种方式创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种具有特色的医保付费方式。当前国内好多地市，比如淮安市、南昌市、中山市、银川市、台湾地区乃至我们邻近的东营市广饶县都采用了这种方式，了解其优缺点，能够给滨州提供一种思路。
按病种分值付费方式：医院需要挣“工分”
病种分值付费的基本思路是：根据不同疾病（病种分组）诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数（比如银川市设定的三级医院为1.0、其他三级定点机构0.9，二级医院为0.8、一级医院为0.6等，乡镇卫生院0.45分，依次类推），各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。
病种分值付费制度虽然也是按病种分组进行计量，但分值却不直接等同于费用，只是用来计算医院的劳动量，这种付费方式参照“工分制”的劳动计量和分配原则，兼顾了总额控制与按病种付费的特点。其中可以细化到筛选病种和确定分值，比如有些病种按治疗方式可划分为保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4种方式，会分别统计平均费用。
病种分值付费制度的基本方法是：“病种赋值、总量控制、按月付费、质量考核、年终决算”。
第一、“病种赋值”。以第一诊断为标准，调查前3年市区所有定点医院住院病人的病种及费用，按“国际疾病分类标准”统计出各定点医院3年实际发生病种以及相关数据，再以市区各定点医院实际发生病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值。
第二、“总量控制”。年初根据参保人数和缴费基数变化情况以及退休人员一次性缴费基金的分摊、利息收入等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可分配的统筹基金总量。
第三、“按月付费”。按月进行分配，当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各定点医院中进行分配。
第四、“质量考核”。市医保中心加强对各定点医疗机构定期和不定期的考核，建立信息反馈制度，完善病人监督机制，将住院病人对医院服务情况的反馈结果纳入年度定点医院考核。
第五、“年终决算”。年终根据当年统筹基金收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，以及各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，结合服务协议履行情况，进行决算调整。
实行按病种分值付费方式可取得三方面的显著效果：第一，实现了总量控制，有效保证了收支平衡。第二，提高了医疗服务质量，遏制了医疗机构的过度医疗行为。第三，减少了医疗资源的浪费，维护了参保人员的切身利益。分值不直接代表钱，一个分值为多少钱医方无法事先掌握，使医院因为超额而停止治疗或通过其他方式推诿或分解的理由不易成立，有效避免了医院之间相互推诿危重病人等现象的发生。
本地医院的忧虑：可能遏制新技术、新项目的开展
11月8日，在全市医改领导小组工作会议座谈会环节中，各家医院就按病种分值结算办法的优缺点进行了讨论。我市提出按病种分值结算办法是参考东营市的工作经验，且东营市也确实取得了很好的成效：据当地新闻显示，“广饶县于2015年起全面启动医疗保险按病种分值付费方式改革，2015年，全县城乡居民医疗保险基金较上年少支出7000余万元，核算预计结余500余万元，医保基金当年实现收支平衡、略有结余。”
不过作为与东营市打交道很多的各家医院，它们对于按病种分值付费方式进行了优缺点的分析，进行了很详细的总结。优点如上所说，医院考虑的缺点则是列了7项：
1、病种分值确定欠合理，存在病种编码不统一，未考虑患者性别、年龄、病情严重程度等，发病率较低的病种，3年数据并不具代表性。
2、病种分值单价不断贬值，东营市分值单价由2015年第一季度72元/分降到2016年第二季度的46元/分，但对于降低的分值单价无合理的分担机制。
3、遏制了医疗技术的发展，按病种分值付费限制了医疗收费的最高价格，未考虑到先进治疗技术产生的治疗费用，遏制了新技术新项目的开展。
4、收治合并症患者分值未体现，病种分值运算参照主要诊断编码，主要适用于单一病种，对于一种或多种合并症患者不能充分体现。
5、医保扣费通报方式不透明。
6、申请专家评估工作繁杂，专家评估工作繁杂且数量大，造成了巨额的医保扣费，导致诊疗水平越高的医院负担越重。
7、诱导低标准收治住院患者，同一诊断不论病情轻重分值相同，病情重者住院时间长、诊疗费用高，住院费用超分值严重，从而诱导管理欠规范的医院低标准收治住院患者从而避免超支风险。
应该说，所列的这些问题都是按病种分值付费存在的明显问题，需要结合滨州本地实际探索适合本地医院的模式。当然，江苏淮安市已经运行按病种分值运算办法13年，肯定有其独到之处，那么淮安市是如何做的呢？
淮安市已运行13年，配套机制考虑比较全面
淮安市是实行按病种分值付费方式最早的城市之一。当时淮安市医保基金面临收不抵支的困境，医保资金有崩盘的危险，于是在2003年9月启动付费方式改革，到2013年当地部门修订出台《基本医疗保险病种分值标准》，再到如今已经探索实行了13年，该办法已涵盖了90%以上的病例数，病种数从最初的606个增加到目前的892个，遍及26个临床科室。
而实践情况是“在一轮轮‘争吵’中前行”，每一病种乃至每一名患者治疗过程分值的确定，让淮安市各医院与医保中心经常发生“争吵”，当然这种“争吵”是为了更合理地反映治疗成本。
在它的配套机制中，有以下几个设计：一是“特例单议机制”。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是“危重病例合议机制”。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终决算前，由专家重新确定适当的分值。三是“长期住院病人补偿机制”。对长期住院的精神病人等病例，在决算时由专家评审确认合理的补助标准。四是“特殊材料延付机制”。对心血管支架、心脏起搏器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。五是“个人费用控制机制”。通过签订定点服务协议，要求将平均个人负担比例控制在适当范围，结算时对个人支付超出约定比例的费用从医院月结算费用中扣除。六是“分值对照诚信机制”。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等问题，结算时采取相应的处罚措施。
当然，这种方式仍旧没有解决一个问题，就是专家评估的繁杂性。配套监督等都需要一套复杂的机制去保证，对于大型医院需要评估的案例多，时间和精力耗费很大。这点需要进行更优良的设计。
各地实践中对按病种分值付费方式的思考
当前按病种分值付费办法在全国各地都有所实践，也有不同的模式，南昌市、芜湖市、中山市、银川市、台湾地区等探索了自己的模式。专家对这种模式的实践与思考中提出以下几方面的考虑：
“度”的权衡：病种细分程度需要细细考量。病种细分程度低意味着同病种包含的病例情况比较复杂，无论采用何种治疗方式均按照同一标准进行补偿，最终可能导致病种分值补偿与实际医疗费用出现差异。细分程度高有利于更好测算疾病的实际成本，但这种做法却会导致病种分类数量和结算标准过多，不利于按病种分值的动态调整，从而增加管理难度。病种分类究竟应当细分到什么程度，需要结合当地实际进行思考。
“级数”的把握：系数设定要考虑分级诊疗和公平竞争。设定调整系数，直接影响各医疗机构的所得分值和资金分配情况。调整系数相差大意味着对不同等级医院的补偿差别大，有利于鼓励分级诊疗制度的实施；调整系数差别小意味着同病同价，有利于鼓励医院间的公平竞争。调整系数相差过大或过小都可能导致不同等级医院之间的费用分配不公，不利于按病种分值付费制度的有效落实，如何合理设定调整系数仍需不断探索。
“特例单议”的执行，需要考虑特殊病例的审核和监管。如何对高于平均费用段和低于平均费用段的特殊病例进行分值计算是按病种分值付费的关键。台湾地区、南昌市和中山市在病种分段补偿方面，对同一病种划分上下限费用范围标准，在范围内的给予本病种分值，低于或高于费用范围的核实后计算折合分值。淮安市则是通过专家评议的方式对特殊病例给予合理分值，然而专家评议却存在工作量繁复、难以广泛开展。
“配套机制”的设置，需要找到合适的评价方法。淮安市通过特殊情况补偿机制解决部分特殊病例的补偿问题；台湾地区通过明确设定诊疗项目来规范诊疗服务，而南昌市和中山市分别借助医保费用智能审核信息管理系统、编码操作系统来用来保证疾病诊断和编码的准确性。
在监督考核方式方面，不同地区监督考核方式也不同：淮安市采用设置考核指标、分值对照诚信机制和驻院代表制度等方式；南昌市采用考核系数方式；中山市采用核审查机制。
（部分材料、数据取自当地新闻及《总额控制下按病种分值付费的实践与思考》论文，作者：张猛猛）
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